Image

Kontrola: Testy. Téma: Pľúcna tromboembólia

Lekcia číslo 2

Téma: Pľúcna tromboembólia.

Účel: Oboznámiť študentov s tromboembolizmom pľúcnej artérie, rozvíjať zručnosti študentov v diagnostike a pohotovostnej starostlivosti o tromboembolizmus pľúcnej artérie v prehospitálnom štádiu..

Učebné ciele:

1. Oboznámiť študentov s faktormi spôsobujúcimi tromboembólizmus pľúcnej artérie

2. Oboznámiť študentov s klinickými a diagnostickými kritériami pre pľúcny tromboembolizmus v prehospitálnom štádiu.

3. oboznámiť študentov s elektrokardiografickými príznakmi tromboembólie pľúcnej artérie

4. Oboznámiť študentov s algoritmami na diagnostiku a liečbu tromboembólie pľúcnych tepien

5. Oboznámiť študenta s diferenciálnou diagnostikou pľúcnej embólie s chorobami, ktoré sa vyskytujú pri dýchavičnosti.

6. oboznámiť študentov s klinickou farmakológiou trombolytických a antikoagulačných liekov

Kľúčové témy:

1. Pojem a definícia pľúcnej embólie

2. Klinika tromboembólie pľúcnych tepien

3. Lekárska taktika pre podozrenie na pľúcnu embóliu.

4. akútne zlyhanie pravej komory, klinika, pohotovostná starostlivosť v prehospitálnom štádiu.

5. EKG diagnostika pľúcnej embólie

6. Diferenciálna diagnostika pľúcnej embólie s chorobami vyskytujúcimi sa s dýchavičnosťou.

7. Diagnostický algoritmus pre pľúcnu embóliu v prehospitálnom štádiu.

8. Algoritmus pohotovostnej starostlivosti pre pľúcnu embóliu v prehospitálnom štádiu.

Vyučovacie metódy: ústny prieskum, testovanie, práca v malých skupinách, diskusie, prezentácie, spätná väzba.

literatúra:

1. Pokyny pre pohotovostnú lekársku starostlivosť + CD / Ed. Bagnenko

S.F., Vertkina A.L., Miroshnichenko A.G., Khubutiya M.Sh. - M., 2008, 816 s.

2. Pokyny pre pohotovostnú starostlivosť. ed.

V. M. Mikhailovich, 2007. = 704.

3. Núdzová terapia v pľúcach. Vydanie I.G. Fomina., V.F. Marinin M. 2003, 248 s.

4. Akútne zlyhanie dýchania. Achmetova G.D. Učebnica., Almaty, 2004.-60s.

5. Akútne zlyhanie dýchania u detí. Ishmukhametova E.F. Učebnica Almaty, 2007.-60s.

Aké choroby spôsobujú primárnu pľúcnu trombózu??

A. Ochorenie srdca

B. choroby pľúc

C. Trombóza dolnej dutej veny

D. Hĺbková tromboflebitída +

E. Tromboflebitída povrchových žíl dolnej končatiny

2. Naznačte skoré príznaky pľúcnej embólie.

B. Intenzívna bolesť na hrudníku

C. Akútna cyanóza tváre, krku, pletenca+

F. Kašeľ s krvavým spútom

3. V prípade pľúcnej embólie sa na EKG pozoruje preťaženie:

A. Ľavé srdce

B. Pravé srdce +

C. Ľavá komora

D. Pravá komora

E. Ľavá a pravá predsieň

4. Ak sa počas pľúcnej embólie vypne menej ako 45% pľúcnej vaskulatúry, aká je forma pľúcnej embólie??

A. Blesk rýchlo
B. Akútne +

C. Subakútna
D. Chronické

5. V prípade poškodenia pľúcnych ciev je indikovaná a účinná iba konzervatívna antikoagulačná a trombolytická liečba.?
A. Malé plavidlá +
B. Segmentované
S. Dolevykh
D. Hlavné vetvy pľúcnej tepny
E. Pľúcna tepna


6. Aké lieky sa používajú na trombolytickú liečbu.
A. Heparin
V. Reopoliglyukin

S. Streptase +
D. Urokináza
E. Nepriame antikoagulanciá
G. Fibrinolyzín

7. Skutočná aneuryzma ciev je:

A. stratifikácia tepny

B) spojenie tepny s žilou

+B) patologický výčnelok steny tepny

D) pretrhnutie cievnej steny s vytvorením hematómu

D) všetky uvedené

8. Po akej dobe sa pľúcny infarkt zvyčajne vyvinie s pľúcnym tromboembolizmom??

+D) po 1-2 dňoch

9. Patológia považovaná za „chorobu na lôžku“.

A. hypostatické ochorenie

+C. Pľúcna tromboembólia

C. ileofemorálna trombóza

D. Kongestívne zlyhanie srdca

10. Najbežnejšou podmienkou, ktorá predisponuje k rozvoju pľúcnej embólie, je:

A. + preukázaná hlboká žilová trombóza

B. liečba nesteroidnými protizápalovými liekmi

C. Ortopedická chirurgia v minulosti

E. Raynaudov syndróm

11. Na liečbu pľúcnej embólie používajte lieky:

A. srdcové glykozidy

B. Analgetiká, steroidy

C. antikoagulanciá, trombolytiká+

D. Bronchodilatátory, beta 2 agonisty

E. Hemostatické lieky

12. Najbežnejším zdrojom pľúcnej embólie je:

A. žily dolných končatín+

B. žily horných končatín;

C. Pravé srdce

13. Heparín s pľúcnou embóliou sa podáva:

A. v prípade vysokého obsahu protrombínu v krvi;

B. v prípade významného predĺženia protrombínového času;

C. iba pri opakovanom tromboembolizme;

D. na zníženie agregácie krvných doštičiek;

E. na prevenciu trombózy +

14. Bolesť v dolnej tretej hrudnej kosti, ktorá sa uvoľňuje pri pohybe z horizontálnej na vertikálnu, naznačuje:

A. Pľúcna tromboembolizmus+

B. bazálna pohrudnica

Hiátová hernia

Prolaps mitrálnej chlopne

E. akútny infarkt myokardu

15. Ktoré z klinických príznakov sú najčastejšie pri pľúcnej embólii:

A. poloha orthopnea, dýchavičnosť, veľké množstvo vlhkých zrážok na prednom povrchu pľúc

B. náhla dýchavičnosť s aktiváciou pacienta+

C. výdychová dýchavičnosť sprevádzaná účasťou pomocných svalov;

D. dýchavičnosť, ku ktorej došlo, keď pacient vychádzal vonku v chladnom počasí;

E. Dusenie kombinované so sčervenaním pokožky a laryngospazmom.

16. Najcharakteristickejšou pre pľúcnu embóliu je strata vedomia:

A. sprevádzané klonicko-tonickými kŕčmi so zahryznutím jazyka;

B. sprevádzané fokálnymi neurologickými príznakmi;

C. sprevádzané zriedkavým rytmom na EKG;

D. vývoj s ostrým prechodom z horizontálnej na vertikálnu+

E. nič z vyššie uvedeného.

17. Najdôležitejším predispozičným faktorom pri určovaní klinickej pravdepodobnosti pľúcnej embólie je:

A. mladý vek pacienta;

B. infarkt myokardu;

C. Anamnéza hlbokej žilovej trombózy dolných končatín+

D. konzumácia alkoholu;

E. prítomnosť cukrovky u pacienta.

18. Dôvodmi rozvoja pľúcnej embólie sú okrem:

A. predĺžený odpočinok na lôžku;

B. masívna strata krvi;

C. trombóza povrchových žíl nôh;

D. dlhý let; +

E. Operácia panvy.

19. Znak EKG, ktorý nie je charakteristický pre pľúcnu embóliu, je:

A. sinus tachykardia;

B. sinus bradykardia;+

C. fibrilácia predsiení;

D. blokáda pravého odbočkového zväzku;

E. prítomnosť SI, Q III, T III.

20. Aké zmeny na EKG nedávajú podozrenie na pľúcnu embóliu:

A. hlboký zub S priradenia I, hlboký zub Q a negatívny zub T pri priradení III;

B. príznaky hypertrofie ľavej komory;

C. Zvýšenie segmentu ST vo zvodoch hrudníka;

D. atriálny flutter;

E. všetky okrem prvého. +

21. Rizikové faktory pľúcnej embólie sú

A. odpočinok na lôžku +

C. chirurgia +

D. Imobilizácia končatín +

E. všetky uvedené faktory

22. Tromboembolizmus v pľúcnych artériách

C. zvýšenie CVP +

D. zníženie srdcového výdaja +

E. všetky vyššie uvedené

23. Pacient má 57 rokov. Sťažnosti na ťažkú ​​bolestivú bolesť za hrudnou kosťou v epigastrickej oblasti, siahajúcu až po medzikapsulovú oblasť, trvajúce približne 40 minút, slabosť, potenie. Bolesť sa objavila po silnom psychoemotorickom strese. Vedomie je jasné. Pokožka je bledá, bohatá na studený pot. V pľúcach, vezikulárne dýchanie, bez pískania, NPV - 20 za minútu. Zvuky srdca sú hluché, rytmické, krvný tlak - 110/90 mm RT. Art., Pulz 108 min, mäkký. Brucho je mäkké, bezbolestné. EKG: sínusová tachykardia 110 za minútu. Stúpanie ST nad obrysom o 3 mm vo zvodoch V3, V4, T V3-V4 je vysoké, koronárne. Aké choroby by sa mali použiť na diferenciálnu diagnostiku:

+A. Pľúcna tromboembolizmus

B. akútna bronchitída

+B. spontánny pneumotorax

+G. variantná angína

D. perforovaný žalúdočný vred

24. Pacient má 64 rokov. Do 5 dní začala náhle dýchať v pokoji, búšenie srdca, prerušenie srdca, slabosť. Pri vyšetrení: závažný stav, difúzna cyanóza. Nad pľúcami - jednotlivé malé bublajúce príbehy v dolných úsekoch na oboch stranách, NPV 24 za minútu. Zvuky srdca sú arytmické, hluché a časté extrasystoly. Tepová frekvencia 110 - 120 za minútu. HELL 100/60 mm Hg Kŕčové žily na ľavej dolnej končatine. Na EKG - známky preťaženia pravej predsiene, úplná blokáda pravej nohy zväzku jeho pravých komorových extrasystolov. Vaša predbežná diagnóza:

A. akútna pneumónia

B. rakovina pravých pľúc

+ B. Tromboembolizmus vetiev pľúcnej tepny

G. akútna bronchitída

D. ischemická choroba srdca. Chronické srdcové zlyhanie. HK2. Kongestívne zápal pľúc.

25. Matka vo veku 35 rokov, kuchárka, mala pri prvom narodení silnú bolesť na hrudníku, prudkú dýchavicu zmiešanej povahy, stratené vedomie.

Objektívne: celkový stav je závažný, vedomie chýba, je zaznamenaná modro-fialová cyanóza hornej časti tela. Dýchanie plytké až do 50 za 1 minútu. Počas auskultácie je dýchanie v pravej polovici hrudníka prudko oslabené, jednotlivé suché kliešte, v dolných častiach sonorné, bublajúce kliešte. Krčné žily sú opuchnuté, pulz má vlákno 100 nití za 1 minútu. HELL - 90/40 mm RT. Art. Srdcové tóny sú hluché, rozdelenie druhého tónu cez pľúcnu tepnu. Brucho je zväčšené, hmat nie je k dispozícii. Nastavte predbežnú diagnózu:

A. pneumónia získaná spoločenstvom

B. Bronchiálna astma, astmatický záchvat

C. Pľúcna tromboembólia+

D. Porucha pravej komory

Dátum pridania: 2017-01-14; Pozreté: 6318; porušenie autorských práv?

Váš názor je pre nás dôležitý! Bol publikovaný materiál užitočný? Áno | žiadny

Pľúcna tromboembólia (pľúcna embólia) - diagnostika

Všetok obsah iLive preverujú lekárski odborníci, aby sa zabezpečila čo najlepšia presnosť a súlad so skutočnosťou..

Máme prísne pravidlá pre výber zdrojov informácií a odvolávame sa iba na seriózne stránky, akademické výskumné ústavy a ak je to možné, overený lekársky výskum. Upozorňujeme, že čísla v zátvorkách ([1], [2] atď.) Sú interaktívnymi odkazmi na takéto štúdie..

Ak si myslíte, že ktorýkoľvek z našich materiálov je nepresný, zastaralý alebo inak pochybný, vyberte ho a stlačte Ctrl + Enter.

Diagnóza pľúcnej embólie (pľúcna embólia) sa vykonáva s prihliadnutím na nasledujúce okolnosti.

  1. Náhly výskyt vyššie uvedených syndrómov: akútne respiračné zlyhanie, akútne vaskulárne zlyhanie, akútne pľúcne srdce (s charakteristickými prejavmi EKG), bolesť, cerebrálna, brušná (bolestivá kongestívna pečeň), horúčka, ďalší výskyt infarktu pľúc a hluk pleurálneho trenia..
  2. Prítomnosť chorôb uvedených v článku „Príčina pľúcnej tromboembólie (PE)“, ako aj predispozičné faktory.
  3. Údaje o inštrumentálnych výskumných metódach svedčiacich v prospech pľúcnej embólie.
  4. Prítomnosť príznakov flebotrombózy končatín:
    • bolesť, miestne zhutnenie, začervenanie, miestne teplo, opuch;
    • bolesť a napätie lýtkových svalov, asymetrický opuch chodidla, dolnej končatiny (príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín);
    • asymetria obvodu dolnej časti končatiny (1 cm alebo viac) a stehna vo výške 15 cm nad patellou (1,5 cm alebo viac);
    • Lowenbergov pozitívny test - výskyt bolesti v lýtkových svaloch pod tlakom manžety sfygmomanometra v rozsahu 150 - 160 mm Hg (Normálne sa prejavuje bolesť pri tlaku nad 180 mmHg);
    • výskyt bolesti lýtkových svalov s dorziflexiou chodidla (symptóm Homans);
    • detekcia hlbokej žilovej trombózy dolných končatín pomocou rádioindikácie pomocou fibrinogénu značeného pomocou 125I a ultrazvukom;
    • výskyt studenej zóny v teplomere.

Program vyšetrenia pľúcnej embólie

  1. Všeobecné testy krvi, moču.
  2. Biochemická analýza krvi: stanovenie celkového proteínu, bielkovinových frakcií, bilirubínu, aminotransferáz, celkovej laktátdehydrogenázy a jej frakcií, seromukoidu, fibrínu.
  3. EKG v dynamike.
  4. Röntgenové vyšetrenie pľúc.
  5. Ventilačné perfúzne vyšetrenie pľúc.
  6. Štúdium koagulogramu a D-diméru v plazme.
  7. echokardiografia.
  8. Selektívna angiopulmonografia.
  9. Prístrojová diagnostika flebotrombózy dolných končatín.
  1. Kompletný krvný obraz - neutrofilná leukocytóza s bodavým posunom, lymfopénia, relatívna monocytóza, zvýšenie ESR;
  2. Biochemický krvný test - zvýšenie obsahu laktátdehydrogenázy (najmä tretej frakcie - LDH1); možná mierna hyperbilirubinémia; zvýšenie obsahu seromukoidu, haptoglobínu, fibrínu; hyperkoagulačný;
  3. Imunologické štúdie - výskyt cirkulujúcich komplexov v krvi, ktorý odráža vývoj imunologického syndrómu;
  4. Zvýšenie obsahu D-diméru v krvnej plazme sa stanoví pomocou enzýmového imunotestu (ELISA). Väčšina pacientov s venóznou trombózou má endogénnu (spontánnu) fibrinolýzu. Je úplne nedostatočné na zabránenie ďalšieho rastu trombu, ale spôsobuje štiepenie jednotlivých fibrínových zrazenín za vzniku D-dimérov. Citlivosť zvyšovania hladiny D-diméru v diagnostike proximálnej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie (PE) presahuje 90%. Normálna hladina D-diméru v plazme umožňuje presnosť viac ako 90% na predpovedanie absencie proximálnej hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie (pri absencii infarktu myokardu, sepsy alebo akýchkoľvek systémových ochorení)..

Prístrojové štúdie pľúcnej embólie

V akútnom štádiu (3 dni - 1 týždeň) sa pozorujú hlboké zuby S1 Q III; odchýlka elektrickej osi srdca doprava; posun prechodnej zóny na V4-V6, špičaté vysoké vlny P v štandardných zvodoch II, III, ako aj v avF, V1; zvýšenie ST segmentu smerom nahor v III, avR, V1-V2 a pohyb nadol v I, II, avL a V5-6, T vlny III, avF, V1-2 sú znížené alebo mierne negatívne; vysoká R vlna v olovo avR.

V subakútnom štádiu (1-3 týždne) sa vlny T II-III, avF, V1-3 postupne stávajú negatívnymi.

Fáza spätného vývoja (do 1-3 mesiacov) je charakterizovaná postupným znižovaním a vymiznutím negatívneho T a návratom EKG k normálu..

Zmeny EKG v pľúcnej embólii sa musia rozlišovať podľa EKG prejavov infarktu myokardu. Rozdiel medzi zmenami EKG v pľúcnej embólii a zmenami EKG pri infarkte myokardu:

  • pri dolnom diafragmatickom infarkte myokardu sa objavia abnormálne vlny Q vo zvodoch II, III, avF; pri pľúcnej embólii nie je patologické Q sprevádzané výskytom patologického QIII, trvanie Q vlny vo zvodoch III, avF nepresahuje 0,03 s; v rovnakých zvodoch sú vytvorené terminálne zuby R (r);
  • zmeny v segmente ST a vlny T v olove II pri dolnom diafragmatickom infarkte myokardu majú zvyčajne rovnaký obraz ako v elektróde III, avF; pri pľúcnej embólii tieto zmeny vo vedení II opakujú zmeny vo vedení I;
  • infarkt myokardu nie je charakterizovaný náhlym otočením elektrickej osi srdca doprava.

V niektorých prípadoch pľúcna embólia rozvíja blokádu pravej nohy zväzku jeho (úplných alebo neúplných), sú možné poruchy srdcového rytmu (predsieňová fibrilácia a flutter, predsieňový a komorový extrasystol).

Táto metóda je „zlatým štandardom“ v diagnostike pľúcnej embólie; sú charakteristické tieto angiopulmonografické príznaky:

  • zväčšenie priemeru pľúcnej artérie;
  • úplná (s oklúziou hlavnej pravej alebo ľavej vetvy pľúcnej tepny) alebo čiastočná (s oklúziou segmentových tepien) nedostatok kontrastu ciev pľúc na postihnutej strane;
  • „Rozmazaná“ alebo „škvrnitá“ povaha kontrastu krvných ciev s viacnásobnou, ale nie úplnou prekážkou v oblasti lobarov, ako aj so segmentálnymi tepnami;
  • vyplnenie defektov v lúmene krvných ciev v prítomnosti parietálnych trombov;
  • deformácia pľúcneho obrazca vo forme expanzie a tortuozity segmentových a lobarských ciev s viacnásobnými léziami malých vetiev.

Angiografická štúdia musí nevyhnutne zahŕňať ozvučenie pravého srdca a retrográdnu iliocavografiu, ktorá umožňuje objasniť zdroje embólie, ktoré sú najčastejšie plávajúcimi trombmi v iliakálnej a dolnej vena cava.

Selektívna angiopulmonografia poskytuje schopnosť privádzať trombolytiká do miesta oklúzie cievy. Pľúcna arteriografia sa vykonáva punkciou subclaviálnej žily alebo vnútornej jugulárnej žily.

Rentgén hrude

Pri absencii pľúcneho infarktu s pľúcnou embóliou (pľúcna embólia) nemusia byť röntgenové metódy dostatočne informatívne. Najcharakteristickejšie príznaky pľúcnej embólie (pľúcna embólia) sú:

  • vydutie pľúcneho kužeľa (prejavujúce sa vyhladením pása srdca alebo vyčnievaním druhého oblúka za ľavý obrys) a rozšírenie srdcového tieňa doprava v dôsledku pravej predsiene;
  • zväčšenie obrysov vetiev pľúcnej artérie s následným prerušením v priebehu cievy (s masívnym pľúcnym tromboembóliou (pľúcna embólia);
  • ostré rozšírenie koreňa pľúc, jeho sekané, deformácia;
  • miestne osvietenie pľúcneho poľa v obmedzenej oblasti (symptóm Westermark);
  • vzhľad diskelnej atelektázy pľúc na postihnutej strane;
  • vysoké postavenie kupoly bránice (kvôli reflexnému pokrčeniu pľúc v reakcii na embóliu) na strane lézie;
  • rozšírenie tieňa vynikajúcej veny cavy a nepárových žíl; vynikajúca vena cava sa považuje za rozšírenú so zväčšením vzdialenosti medzi čiarou spinálnych procesov a pravým obrysom mediastina o viac ako 3 cm;
  • po začiatku pľúcneho infarktu sa deteguje infiltrácia do pľúcneho tkaniva (niekedy vo forme trojuholníkového tieňa), ktorá sa často nachádza v subpleurálnej oblasti. Typický obraz pľúcneho infarktu sa nezistí skôr ako druhý deň a iba u 10% pacientov.

Ventilačné perfúzne vyšetrenie pľúc

Ventilačné a perfúzne skenovanie pľúc zahŕňa postupné vykonávanie perfúzneho a ventilačného skenovania s následným porovnaním výsledkov. Pľúcna tromboembólia (PE) sa vyznačuje defektom perfúzie pri zachovaní ventilácie postihnutých pľúcnych segmentov..

Perfúzne skenovanie pľúc umožňuje spoľahlivejšie diagnostikovať pľúcnu embóliu (pľúcna embólia) a určiť objem embolickej lézie ciev pľúc. Absencia defektov pri perfúzii pľúcneho tkaniva prakticky eliminuje prítomnosť pľúcnej embólie (pľúcna embólia). Pľúcna embólia na skenovaní sa prejavuje defektmi v akumulácii izotopu zodpovedajúcich ložiskám oligémie, pričom treba mať na pamäti, že podobné skenovania sa pozorujú pri iných chorobách, ktoré narušujú krvný obeh v pľúcach (emfyzém, bronchiektázia, cysty, nádory). Ak po vyšetrení pľúc zostane diagnóza pľúcnej embólie (pľúcna embólia (PE)) pochybná alebo sa zistí významné porušenie pľúcnej perfúzie, indikuje sa kontrastná angiopulmonografia..

V závislosti od závažnosti defektov perfúzie pľúcneho tkaniva sú vysoké (> 80%), stredné (20-79%) a nízke (99m Tс), ktoré nenapĺňajú lúmen nepriechodných pľúcnych tepien a arteriol..

Pomocou ventilačnej scintigrafie sa stanoví lokalizácia, tvar a veľkosť nevetraných častí pľúc. Pacient vdýchne zmes obsahujúcu inertný rádioaktívny plyn, napríklad 133 He, 127 Heili aerosól 99m TC.

Ďalej sa porovnajú výsledky scintigrafie pľúc a perfúzie pľúc. Pri pľúcnej embólii je špecifická prítomnosť veľkého segmentového defektu perfúzie pri normálnych rýchlostiach ventilácie špecifická.

Zhodu segmentových a väčších defektov perfúzie a ventilácie možno pozorovať pri embólii komplikovanej pneumóniou pri infarkte..

Prístrojová diagnostika flebotrombózy dolných končatín

Metóda je založená na zmeraní rýchlosti zmeny objemu dolnej končatiny po odstránení vonkajšieho tlaku, ktorý prerušil venózny odtok krvi. Ak je znížená priechodnosť žíl, zníženie objemu holene po otvorení manžety sa spomalí..

Ultrazvuková Dopplerova prietokometria

Metóda je založená na akustickom hodnotení a registrácii zmien vo frekvencii (dĺžke) ultrazvukovej vlny emitovanej zariadením v smere študovanej žily. Porušenie priechodnosti žily sa prejavuje znížením rýchlosti prietoku krvi.

Rádiometria s fibrinogénom označená rádioaktívnym jódom

V oblasti trombusu sa zaznamenáva zvýšené žiarenie v dôsledku začlenenia izotopu do trombusu spolu s výsledným fibrínom..

Umožňuje spoľahlivo diagnostikovať trombózu žíl dolných končatín, panvy, bokov.

Jedna z najinformatívnejších metód na detekciu flebotrombózy.

Prognóza pľúcnej tromboembólie

Pri rozsiahlej pľúcnej embólii na pozadí závažných porúch kardiovaskulárneho a dýchacieho systému môže úmrtnosť prekročiť 25%. Pri absencii výrazného narušenia týchto systémov a rozsahu oklúzie pľúcnej artérie nie je viac ako 50%, výsledok ochorenia je priaznivý.

Pravdepodobnosť recidívy pľúcnej embólie u pacientov, ktorí nedostali antikoagulačnú liečbu, môže byť asi 50% a až polovica relapsov môže byť fatálna. Pri včasnej a správne vykonanej antikoagulačnej liečbe môže byť miera recidívy pľúcnej embólie znížená na 5% a fatálne výsledky sú pozorované iba u 1/5 pacientov.

5.4. Diagnostika pľúcnej embólie

Najčastejšie sa pozorujú tieto príznaky a príznaky:

 bolesť na hrudníku podľa typu pohrudnice - 52%

 bolesť za hrudnou kosťou - 12%

 tachypnea 120 za minútu - 70%

 tachykardia 1 100 za minútu - 26%

 príznaky hlbokej žilovej trombózy - 15%

 horúčka 1 38,5 ° C - 7%

Pri posudzovaní klinickej pravdepodobnosti pľúcnej embólie treba brať do úvahy nielen stav pacienta, ale aj prítomnosť faktorov predisponujúcich k rozvoju venóznych tromboembolických komplikácií:

Faktory s vysokou prognostickou hodnotou (RR> 10):

Fra zlomenina bedier alebo dolných končatín;

 protetika bedrového alebo kolenného kĺbu;

 veľká operácia;

Injury poranenie miechy.

Faktory strednej prognostickej hodnoty (RR 2–9):

 artroskopická operácia kolenného kĺbu;

 katetrizácia centrálnej žily;

 chronické zlyhanie srdca alebo dýchacích ciest;

Replacement hormonálna substitučná terapia;

 perorálne kontraceptíva;

 tehotenstvo a skoré (až 6 týždňov) obdobie po pôrode;

 venózne tromboembolické komplikácie pri anamnéze;

Faktory s nízkou prognostickou hodnotou (RR 3 dni;

 predĺžená poloha pri sedení (napríklad pri leteckej doprave);

Podľa našich vlastných pozorovaní bol priemerný vek pacientov s intravitálne diagnostikovanou pľúcnou embóliou 57 ± 16 rokov; vo veľkej väčšine prípadov (94%) mali pacienti konkrétny rizikový faktor alebo ich kombináciu. Najčastejšie boli zistené chronické srdcové zlyhanie (36%), hlboká žilová trombóza a / alebo venózne tromboembolické komplikácie pri anamnéze (26%), obezita (25%), onkologické ochorenia (22%), kŕčové žily (21%), odpočinok postele. (17%). Podiel úrazov, chirurgických zákrokov a neurologických ochorení v spektre pľúcnej embólie bol výrazne nižší - najmä veľká trauma bola zodpovedná za 7%, veľká operácia za 6% a paréza alebo plegia za 9% tromboembolických komplikácií, ale iba v stave adekvátna prevencia trombózy.

U pacientov s podozrením na pľúcnu embóliu sa jej klinická pravdepodobnosť môže hodnotiť pomocou stupníc rizika (tabuľky 5.2 a 5.3)..

Napriek tomu, že sa táto metóda uznáva ako „zlatý štandard“ v diagnostike pľúcnej embólie, riziko spojené s postupom a ťažkosti s interpretáciou výsledkov pravej ventrikularizácie viedlo k postupnému vytlačeniu angiopulmonografie inými metódami - multidetektorovým CT, echokardiografiou a laboratórnym stanovením trombózových markerov..

Vo veľkej väčšine prípadov na stanovenie diagnózy postačuje neinvazívne vyšetrenie..

Pre presnú stratifikáciu rizika a taktiku riadenia u pacientov s dokázanou pľúcnou embóliou by sa mala vyhodnotiť funkcia pravej komory a stupeň poškodenia myokardu, a preto by vyšetrovací algoritmus mal zahŕňať echokardiografiu a stanovenie úrovne srdcových troponínov..

V prípade výskytu tromboembolických komplikácií pri absencii rizikových faktorov je vhodné ďalej skúmať choroby charakterizované patológiou zrážania krvi - predovšetkým trombofíliu a zhubné nádory..

Analýza štúdie EKG, príznaky pľúcnej embólie a výsledok postupu

V dôsledku pľúcnej embólie, skrátene TELA, každý deň zomierajú tisíce ľudí. Pľúcna embólia a jej komplikácie sú treťou najbežnejšou príčinou úmrtia na kardiovaskulárne choroby na svete. Podľa pochmúrnych štatistík sú pred ňou iba srdcový infarkt a mozgová príhoda..

Každý rok zomrie 0,1% svetovej populácie na pľúcnu embóliu. Prevalencia pľúcnej embólie je veľmi vysoká, dosahuje 2 prípady na 1 000 ľudí za rok. Zároveň žije veľké množstvo ľudí na svete, neuvedomujúcich si prítomnosť takejto diagnózy a ignorujúcich príznaky možnej choroby. Symptómy pľúcnej embólie sa dajú veľmi ťažko diagnostikovať. Prvým vyšetrením predpísaným kardiológom je tradične EKG (elektrokardiogram)..

Čo ukáže elektrokardiogram

EKG je najdostupnejšou a najbežnejšou metódou na hodnotenie funkcie srdca. Pri mnohých príznakoch môže EKG odhaliť zmeny v činnosti srdca:

  • Poruchy srdcového rytmu - arytmie, extrasystoly.
  • Ochorenia myokardu: ischemická choroba srdca, srdcový infarkt.
  • Dystrofia, srdcová hypertrofia.
  • Intrakardiálna blokáda.
  • Nerovnováha elektrolytov.
  • Mimokardiálne patológie vrátane pľúcnej embólie.

Pacienti s pľúcnou embóliou často vyhľadávajú lekársku pomoc s podozrením na infarkt. Pseudo-infarktový obraz je v tomto prípade častým javom. Na vylúčenie pravdepodobnosti infarktu je elektrokardiografia pomerne účinným vyšetrením.

Pri infarkte na EKG sa zaznamenávajú špecifické zmeny, ktoré umožňujú viacerým príznakom identifikovať umiestnenie lézie, jej veľkosť, čas výskytu a niektoré komplikácie..

Pri srdcovom infarkte, na rozdiel od pľúcnej embólie, nie je náhlym otočením EOS doprava charakteristický znak. Elektrická os srdca (EOS) - priemer za celý cyklus kontrakcií, celková poloha elektrického vektora. Normálne má EOS smer doľava zhora nadol (uhol sklonu v rozmedzí 30 - 900). Abnormálna poloha EOS počas EKG je možným príznakom tromboembólie..

Elektrická os srdca.

Nie je možné rozpoznať TELA pomocou EKG s úplnou spoľahlivosťou. EKG pre pľúcnu embóliu môže odhaliť iba niektoré znaky preťaženia pravého srdca, vrátane akútneho pľúcneho srdca. Na EKG sa však vyskytujú iba u jedného zo štyroch pacientov s pľúcnou tromboembóliou (TELA). Vývoj akútneho pľúcneho srdca nemôže slúžiť ako objektívne potvrdenie prítomnosti pľúcnej embólie. Avšak je to pľúcne srdce, ktoré umožňuje podozrenie na prítomnosť tromboembólie pľúcnej artérie a ďalšie štúdie.

Ako sa prejavuje patológia v elektrokardiografii?

McGin-Whiteov syndróm je jedným z hlavných príznakov pľúcneho srdca, čo naznačuje možnosť rozvoja pľúcnej embólie (pľúcnej embólie). Naznačujú to náhle objavené zuby SI a QIII s veľkou hĺbkou, ako aj negatívne TIII. Je to spôsobené skutočnosťou, že elektrická aktivita pravej časti interventrikulárneho septa a pravej komory začína výrazne prevládať v kombinácii s náhlym otočením elektrickej osi srdca v smere hodinových ručičiek..

V druhom štandardnom zvode je zaznamenaná absencia patologickej vlny Q. V treťom zvode je výrazná vlna q (Q) určená celkom jasne, niekedy je dosť hlboká. Ďalej, negatívna T vlna sa vytvára v tretej a aVF elektróde a výskyt QIII je sprevádzaný prítomnosťou výraznej S vlny v prvom štandardnom elektróde.

Znaky označujúce preťaženie pravých komôr, charakteristické pre pľúcnu embóliu, sú na EKG tieto zmeny:

  • Atypická R vlna charakterizovaná vysokou výškou, vo zvodoch II, III a aVF.
  • Zmeny naznačujúce zlyhanie procesu repolarizácie, najmä pri zadnej apikálnej rotácii srdca okolo priečnej osi (existujú znaky elektrickej osi SI-SII-SIII).
  • Je zaznamenaný P pulmonale so špičatými vlnami P vo vodičoch II, III a aVF, čo je znakom preťaženia pravej predsiene.

Preťaženie alebo hypertrofia pravej komory, ktoré sa detegujú počas pľúcnej embólie, je indikovaná takými príznakmi detekovanými EKG, ako napríklad:

  • Vzhľad výraznej vlny S vo zvodoch V5,6.
  • Vlna vysokej R v pravých zvodoch V1, V2, V3R.
  • Výskyt príznakov blokády pravej nohy zväzku Giss - úplný alebo neúplný.
  • Zmena úrovne segmentu ST vo zvodoch V 1.2. Zvýšenie zvyčajne naznačuje masívny pľúcny tromboembolizmus artérie malého kruhu. Zaznamenáva sa pokles úrovne segmentov s miernym zvýšením tlaku v pľúcnej artérii.
  • Tvorba negatívnej T vlny vo zvodoch V1-3. Ak je patológia sprevádzaná podvýživou ľavej komory, môže sa tento zub objaviť aj v elektródach V1 až V6..

Okrem toho na EKG existujú také prejavy, ako je zvýšenie amplitúdy P vlny vo V 1-5 zvodoch, ako aj neskorá R vlna vo zvodoch aVR..

Funkcie štúdie

EKG s podozrením na pľúcnu embóliu sa vždy vykonáva dynamicky. Je dôležité porovnať výsledky štúdie s výsledkami, ktoré sa dosiahli pred nástupom príznakov pľúcnej embólie (pľúcna embólia). Len v tomto prípade možno objektívnosť záverov považovať za vysokú.

Pri vykonávaní EKG by sa malo pamätať na to, že mnohé zmeny, ktoré sa zistia počas štúdie, sú prechodné, tj prechádzajú. V závislosti od závažnosti vývoja ochorenia pľúcnej artérie (pľúcna embólia) sa trvanie týchto prejavov môže meniť od niekoľkých minút do 3 až 3 hodín..

EKG s podozrením na pľúcnu embóliu sa vždy vykonáva dynamicky.

Podobné rysy ovplyvňujú interpretáciu výsledkov výskumu. Prechodnosť údajov zistených EKG má svoje vlastné požiadavky na dekódovanie výsledkov. Nie je možné vylúčiť pľúcnu embóliu iba na základe toho, že v súčasnosti na EKG nie sú zjavné patologické prejavy..

Špecifické a predĺžené príznaky jasne vyjadrené v procese EKG sa zvyčajne vyznačujú iba rozsiahlym pľúcnym tromboembolizmom. Ak sú postihnuté malé vetvy pľúcnej artérie, výsledky EKG sa v tomto prípade dostatočne nelíšia. Ale napriek nízkej citlivosti a špecifickosti príznakov detekovaných EKG je ich kompetentné posúdenie v prípade podozrenia na pľúcnu embóliu faktorom, ktorý vám umožňuje rýchlo stanoviť správnu diagnózu alebo predpísať pacientovi viac informatívnych vyšetrení, aby sa zvýšila presnosť diagnostiky..

Je dôležité nezanedbávať svoje zdravie, počúvať svoje telo, pravidelne sa podrobovať preventívnym vyšetreniam, konzultovať s lekármi špecializovanými na túto patológiu. Za účelom identifikácie prvých alarmujúcich príznakov choroby je štúdium pomerne jednoduché - fluorografia, EKG.

Pľúcna tromboembólia: neodkladná starostlivosť v prehospitálnom štádiu (pokyny)

Profesor Vertkin A.L., Ph.D. Topolyansky A.V., profesor Kruglov V.A., lekár lekárskych vied Baratashvili V.L..

definícia

Pľúcna embólia (pľúcna embólia) je syndróm spôsobený embóliou pľúcnej artérie alebo jej vetiev s trombom a vyznačuje sa akútnym nástupom výrazných kardiorespiračných porúch, s embóliou malých vetiev - príznakmi hemoragického pľúcneho infarktu..

Etiológia a patogenéza

Najčastejšou príčinou a zdrojom embólie vetiev pľúcnej artérie sú krvné zrazeniny z hlbokých žíl dolných končatín s flebotrombózou (asi 90% prípadov), oveľa menej často - z pravého srdca so zlyhaním srdca a preťažením pravej srdcovej komory. Najväčšiu hrozbu, pokiaľ ide o pľúcnu embóliu, predstavujú plaváky, ktoré sú voľne umiestnené v lúmene plavidla a sú spojené s žilovou stenou iba distálnym úsekom..

Rozlišujte medzi dedičnými a získanými rizikovými faktormi pre pľúcnu embóliu. Medzi dedičné faktory patrí najbežnejšia mutácia Leidenovho faktora V, ktorá sa vyskytuje u 3% populácie a niekoľkokrát zvyšuje riziko trombózy atď. Vývoj nevysvetlenej trombózy a / alebo tromboembólie vo veku do 40 rokov môže naznačovať vrodenú predispozíciu k trombóze. podobné stavy u príbuzných pacienta, opätovný výskyt hlbokej žilovej trombózy alebo pľúcnej embólie pri absencii sekundárnych rizikových faktorov.

Okrem toho relapsujúca pľúcna embólia môže byť založená na antifosfolipidovom syndróme - primárnom alebo sekundárnom. Patologické mechanizmy trombózy môžu byť dôsledkom použitia perorálnych kontraceptív, hormonálnej substitučnej liečby, tehotenstva a často sa pozorujú pri zhubných ochoreniach a leukémii, ťažkej dehydratácii (napríklad pri nekontrolovanom použití diuretík alebo preháňadiel)..

Rozvoj pľúcnej embólie je podporovaný kongestívnym zlyhaním srdca, fibriláciou predsiení, ako aj nútenou imobilizáciou (pooperačný odpočinok na lôžku, zlomeniny kostí, ochrnuté končatiny), najmä u starších obéznych pacientov s kŕčovými žilami..

Klinický obraz

Neexistujú žiadne patognomonické klinické príznaky pre pľúcnu embóliu, na základe kombinácie anamnestických údajov, výsledkov objektívneho vyšetrenia a elektrokardiografických príznakov je možné podozrenie na diagnózu v prehospitálnom štádiu. Akútny nástup dýchavičnosti, tachykardie, hypotenzie a bolesti na hrudníku u pacienta s rizikovými faktormi pre tromboembolizmus a klinickými príznakmi hlbokej žilovej trombózy spôsobuje, že sa jedná o pľúcnu embóliu.

Tabuľka 1. Klinické a EKG príznaky pľúcnej embólie.

Klinické príznaky pľúcnej embólie

Náhly nástup s dýchavičnosťou a akútnou bolesťou na hrudníku, často akútna vaskulárna insuficiencia s výskytom bledosti, cyanózy, tachykardie, pokles krvného tlaku až do rozvoja kolapsu a straty vedomia. Pri vyšetrení je možné zistiť príznaky pľúcnej hypertenzie a akútneho pľúcneho srdca - opuch a pulzácia krčných žíl, rozšírenie okrajov srdca doprava, pulzácia v epigastrii, zintenzívnenie inšpirácie, dôraz a rozdvojenie II. Tónu na pľúcnej tepne, zväčšená pečeň. Možné sú suché pľuzgiere na pľúcach. S rozvojom pľúcneho infarktu sa hemoptysa môže objaviť vo forme pruhov krvi v spúte, horúčke, ohnisku malých bublajúcich ráfov, príznakoch pohrudnice (bolesť v paži, trenie v pleve, oslabené dýchanie)..

Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín

Bolesť chodidla a dolnej končatiny, zvyšujúca sa počas pohybov v členkových kĺboch ​​a pri chôdzi, bolesť brušných svalov s dorziflexiou chodidla (symptóm Homans), s anteroposteriornou kompresiou chodidla (symptóm Mojžiša), keď sa do manžety sfygmomanometra vstrekuje vzduch. stredná tretina nohy, až do 60 - 150 mm Hg (Lovenbergov príznak), bolesť na palpácii v prednom alebo zadnom povrchu postihnutej dolnej končatiny, viditeľný opuch alebo asymetria obvodu dolných končatín alebo bokov (viac ako 1,5 cm)

Znaky pľúcnej embólie na EKG (objavujú sa v 10 až 20% prípadov).

Znaky preťaženia pravej predsiene (P-pulmonale - vysoká špicatá P vlna vo zvodoch II, III, aVF) a pravej komory - McGinn-Whiteov syndróm - hlboká vlna S vo vedení I, hlboká vlna Q a negatívna vlna T v olove III s možným vyvýšením segmentu ST v tom istom zvode; neúplná blokáda pravej nohy jeho zväzku), vzhľad v dynamike negatívnych symetrických T vĺn na pravom hrudníku vedie - obr. 1.

Obr. Dynamika EKG v pľúcnej embólii.

Pri analýze klinického obrazu by lekár SSiNMP mal dostať odpovede na nasledujúce otázky.

1) Existuje dych, ak áno, ako k nemu došlo (akútne alebo postupné); v ktorej polohe - ľahu alebo sedí - ľahšie dýchať.

Pri pľúcnej embólii nastáva akútna dýchavičnosť, orthopnea nie je charakteristická.

2) Bolesť na hrudníku, jej povaha, lokalizácia, trvanie, spojenie s dýchaním, kašeľ, držanie tela atď..

Bolesť sa môže podobať angine pectoris lokalizovanej za hrudnou kosťou a môže sa zvyšovať s dýchaním a kašľom..

3) Neexistoval žiadny nemotivovaný synkopa.

V 13% prípadov je pľúcna embólia sprevádzaná alebo manifestovaná synkopou.

4) Existuje hemoptýza.

Objavuje sa s rozvojom pľúcneho infarktu 2-3 dni po pľúcnej embólii..

5) Existujú opuchy nôh (pozor na ich asymetriu).

Hĺbková trombóza holennej kosti je častým zdrojom pľúcnej embólie.

6) Vyskytli sa nejaké nedávne operácie, zranenia, srdcové choroby s kongestívnym zlyhaním srdca, poruchy rytmu, orálna antikoncepcia, tehotenstvo, onkológ.

Prítomnosť predispozičných faktorov pre pľúcnu embóliu (napríklad paroxyzmálna fibrilácia predsiení) by mal lekár zvážiť v prípade akútnych kardio-respiračných porúch u pacienta..

Diagnostické kritériá

Napriek chýbajúcim jasným diagnostickým kritériám môže byť pľúcna embólia diagnostikovaná v prehospitálnom štádiu na základe dôkladného komplexného vyhodnotenia anamnézy, vyšetrovacích údajov a EKG. Na predbežné posúdenie pravdepodobnosti pľúcnej embólie môžete použiť prístup, ktorý navrhli Rodger M. a Wells P.S. (2001), hodnotiaci diagnostický význam klinických príznakov:

Klinické príznaky hlbokej žilovej trombózy dolných končatín (aspoň ich opuch a bolesť pri palpácii pozdĺž hlbokých žíl)

Pri diferenciálnej diagnostike pľúcnej embólie je najpravdepodobnejšia

Imobilizácia alebo chirurgický zákrok za posledné 3 dni

Anamnéza hlbokej žilovej trombózy dolných končatín alebo pľúcnej embólie

Oncoprocess v súčasnosti alebo do 6 mesiacov

Ak množstvo nepresiahne 2 body, pravdepodobnosť pľúcnej embólie je nízka; so skóre 2-6 - mierny; s počtom viac ako 6 bodov - vysoké.

Konečné overenie diagnózy sa vykonáva v nemocnici. Röntgenové vyšetrenie niekedy odhalí vysoké postavenie kupoly bránice, atelektázu v tvare disku, nadbytok jedného z koreňov pľúc alebo „nasekaný“ koreň, ochudobnenie pľúcneho vzoru nad ischemickou zónou pľúc, periférny trojuholníkový tieň zápalu alebo pleurálny výpotok, ale u väčšiny pacientov nie sú žiadne rádiologické zmeny., S echokardiografiou v prospech pľúcnej embólie, dilatácie pravej srdcovej komory a hypokinézie jeho steny, paradoxného pohybu interventrikulárneho septa, trikuspidálnej regurgitácie, dilatacie pľúcnej artérie, výrazného poklesu stupňa rozpadu dolnej dutej žily inšpiráciou, prítomnosti krvných zrazenín v srdcovej dutine v dutinách srdca.

Endogénna fibrinolýza pozorovaná u pacientov s venóznou trombózou je indikovaná detekciou zvýšených hladín D-dimérov v krvi. Normálna úroveň tohto ukazovateľa umožňuje so značnou mierou istoty odmietnuť prítomnosť hlbokej žilovej trombózy a pľúcnej embólie u pacienta; citlivosť metódy je 99%, špecificita je iba asi 50%. Diagnóza pľúcnej embólie sa potvrdzuje scintigrafiou pľúcnych perfúzií (metóda výberu umožňuje detekciu charakteristických trojuholníkových oblastí so zníženou perfúziou pľúc), ako aj röntgenovou kontrastnou angiografiou pľúc (angiopulmonografia), ktorá odhaľuje oblasti so zníženým prietokom krvi..

Klasifikácia pľúcnej embólie

Európska kardiologická spoločnosť navrhuje rozlišovať medzi masívnou a nematernou pľúcnou embóliou (tabuľka 2)..

Tabuľka 2. Klasifikácia pľúcnej embólie

Charakteristické klinické vlastnosti

Masívna pľúcna embólia (obštrukcia viac ako 50% objemu vaskulárneho lôžka pľúc)

Javy šok alebo hypotenzia - relatívne zníženie krvného tlaku o 40 mm Hg po dobu 15 minút alebo dlhšie, nesúvisiace s rozvojom arytmie, hypovolémie, sepsy. Dyspnoe, difúzna cyanóza sú charakteristické; možné mdloby

Submasívna pľúcna embólia (obštrukcia menej ako 50% objemu vaskulárneho lôžka pľúc)

Fenomén zlyhania pravej komory, potvrdený echokardiografiou, bez arteriálnej hypotenzie.

Hemodynamika je stabilná, neexistujú žiadne klinické a echokardiografické znaky zlyhania pravej komory.

Klinicky rozlišujte medzi akútnym, subakútnym a opakujúcim sa priebehom pľúcnej embólie (tabuľka 3)..
Tabuľka 3. Možnosti priebehu pľúcnej embólie

Charakteristické klinické vlastnosti

Náhly nástup, bolesť za hrudnou kosťou, dýchavičnosť, pokles krvného tlaku, príznaky akútneho pľúcneho srdca

Progresívne zlyhanie dýchacích ciest a pravej komory, príznaky pneumónie pri infarkte, hemoptýza

Opakované epizódy dýchavičnosti, nemotivovaného mdloby, zrútenia, príznakov zápalu pľúc, pohrudnice, horúčky, výskytu alebo progresie srdcového zlyhania rezistentného na liečbu, výskytu a progresie príznakov subakútneho alebo chronického pľúcneho srdca; riziko smrti v dôsledku masívnej pľúcnej embólie

Možné komplikácie pľúcnej embólie

Okrem pľúcneho infarktu zahŕňajú komplikácie pľúcnej embólie embóliu veľkého kruhu krvného obehu (najmä s otvoreným oválnym oknom) a chronickú postembolickú pľúcnu hypertenziu (vyvíja sa niekoľko rokov alebo mesiacov po pľúcnej embólii, klinicky sa prejavuje progresívnou dýchavičnosťou, suchým kašľom, bolesťou na hrudi, cyanóza, prízvuk II-tónu nad pľúcnou tepnou, systolický šelest trikuspidálnej insuficiencie, príznaky zlyhania pravej komory).

Algoritmus liečby pľúcnej embólie v prehospitálnom štádiu

Medzi hlavné smery liečby pľúcnej embólie v prehospitálnom štádiu patrí úľava od bolesti, prevencia pokračujúcej pľúcnej trombózy a opakovaných epizód pľúcnej embólie, zlepšenie mikrocirkulácie (antikoagulačná terapia), korekcia zlyhania pravej komory, arteriálna hypotenzia, hypoxia (kyslíková terapia), úľava pri bronchospazme. Aby sa zabránilo recidíve pľúcnej embólie, vyžaduje sa prísny odpočinok na lôžku; preprava pacientov sa vykonáva na ležiacom nosítku.

1. V prípade tromboembólie veľkých vetiev pľúcnej tepny sa narkotické analgetiká používajú na zmiernenie malého okruhu krvného obehu a na zníženie dýchavičnosti, optimálne - iv frakčne. 1 ml 1% roztoku sa zriedi izotonickým roztokom chloridu sodného na 20 ml (1 ml výsledného roztoku obsahuje 0,5 mg účinnej látky) a 2 až 5 mg sa podáva každých 5 až 15 minút, kým sa neodstráni bolesť a dýchavičnosť alebo kým sa neobjavia vedľajšie účinky ( arteriálna hypotenzia, respiračná depresia, vracanie).
Na riešenie možnosti použitia omamných analgetík je potrebné objasniť niekoľko bodov:

  • uistite sa, že syndróm bolesti nie je prejavom „akútneho brucha“ a zmeny EKG nie sú nešpecifickou reakciou na katastrofu v brušnej dutine;
  • zistiť, či sa v anamnéze vyskytli chronické ochorenia dýchacích ciest, najmä bronchiálna astma, a objasniť dátum poslednej exacerbácie syndrómu bronchiálnej obštrukcie;
  • zistiť, či v súčasnosti existujú príznaky zlyhania dýchacích ciest, ako sa prejavujú, aký je stupeň ich závažnosti;
  • zistiť, či má pacient pri poslednom záchvate anamnézu kŕčového syndrómu v anamnéze.

2. S rozvojom pneumónie pri infarkte srdca, keď je bolesť na hrudníku spojená s dýchaním, kašľom, držaním tela, je vhodnejšie používať narkotiká.

3. Prežitie pacientov s infarktom pľúc priamo závisí od možnosti skorého použitia antikoagulancií. Odporúča sa používať priame antikoagulanciá - intravenózne injikovaný heparín v dávke 5 000 IU alebo heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou (terapeutické dávky sú uvedené v tabuľke 4). Heparín nelýza krvné zrazeniny, ale zastavuje trombotický proces a zabraňuje rastu krvných zrazenín distálne a proximálne k embóliu. Oslabením vazokonstrikčných a bronchospatických účinkov doštičiek serotonínu a histamínu heparín znižuje spazmus pľúcnych artériov a bronchiolov. Heparín priaznivo ovplyvňuje priebeh flebotrombózy a slúži na prevenciu recidívy pľúcnej embólie.

Tabuľka 4. Heparíny s nízkou molekulovou hmotnosťou: terapeutické dávky.

1 mg / kg (100 IU / kg) po 12 h / s

Bolus 86 IU / kg, potom 86 IU / kg po 12 h / s

120 IU / kg po 12 h / s

Na riešenie možnosti predpisovania heparínu by sa malo objasniť niekoľko bodov:

  • vylúčiť anamnézu hemoragickej mŕtvice, operáciu mozgu a miechy;
  • uistite sa, že sa nevyskytujú nádorové a peptické vredy žalúdka a dvanástnika, infekčná endokarditída, závažné poškodenie pečene a obličiek;
  • eliminovať podozrenie na akútnu pankreatitídu, stratifikovať aneuryzmu aorty, akútnu perikarditídu s hlukom perikardiálneho trenia počuť niekoľko dní (!) (nebezpečenstvo vzniku hemoperikardu);
  • zistiť absenciu fyzických príznakov alebo anamnestických indikácií patológie systému zrážania krvi (hemoragická diatéza, choroby krvi);
  • preukázať neprítomnosť anamnestických náznakov nedávnych operácií na mozgu a mieche;
  • zistite, či má pacient precitlivenosť na heparín;
  • ak je to potrebné, na zníženie a stabilizáciu vysokého krvného tlaku pri hladine nižšej ako 200/120 mm RT. st.

4. Ak komplikujeme priebeh choroby so zlyhaním pravej komory, hypotenziou alebo šokom, indikuje sa liečba presorickými amínmi..

Na zlepšenie mikrocirkulácie sa navyše používa reopoliglyukín - 400 ml sa podáva intravenózne po kvapkách rýchlosťou až 1 ml za minútu; liek nielen zvyšuje objem cirkulujúcej krvi a zvyšuje krvný tlak, ale má tiež antiagregačný účinok. Komplikácie sa zvyčajne nepozorujú, alergické reakcie na reopoliglyukín sú pomerne zriedkavé.

Na vyriešenie otázky možnosti predpisovania reopoliglyukínu je potrebné objasniť niekoľko bodov:

  • uistite sa, že nedošlo k organickému poškodeniu obličiek oligo- a anúriou;
  • objasniť, či došlo v anamnéze k poruchám koagulácie a hemostázy;
  • zhodnotiť potrebu podania lieku pri ťažkom zlyhaní srdca (relatívna kontraindikácia).

S pokračujúcim šokom prechádzajú na terapiu presorickými amínmi. Dopamín v dávke 1-5 μg / kg za minútu má prevažne vazodilatačný účinok, 5-15 μg / kg za minútu má vazodilatačný a pozitívny inotropný (chronotropný) účinok, 15-25 μg / kg za minútu má pozitívny inotropný, chronotropný a periférny vazokonstriktor konať. Počiatočná dávka lieku je 5 μg / kg za minútu s postupným zvyšovaním na optimálne.

Dobutamín na rozdiel od dopamínu nespôsobuje vazodilatáciu, ale má silný pozitívny inotropný účinok s menej výrazným chronotropným účinkom. Liek sa predpisuje v dávke 2,5 μg / kg za minútu, s jeho zvýšením každých 15 až 30 minút o 2,5 μg / kg za minútu, až kým účinok, vedľajší účinok alebo dávka nedosiahne 15 μg / kg za minútu.

Norepinefrín sa používa ako monoterapia, ak nie je možné použiť iné presorické amíny. Liek sa predpisuje v dávke nepresahujúcej 16 mcg / min.

5. Pri pľúcnej embólii je indikovaná predĺžená liečba kyslíkom..

6. S rozvojom bronchospazmu a stabilným krvným tlakom (SBP nie menej ako 100 mm Hg) sa indikuje zapnutie / pomalé (prúdenie alebo kvapka) 10 ml 2,4% roztoku aminofylínu. Eufillín znižuje tlak v pľúcnej artérii, má protidoštičkové vlastnosti a má bronchodilatačný účinok. Malo by sa pamätať na možnosť vedľajších účinkov (najčastejšie sa vyskytujú pri rýchlom podaní lieku): z kardiovaskulárneho systému - prudký pokles krvného tlaku, búšenie srdca, poruchy srdcového rytmu, bolesť srdca; z gastrointestinálneho traktu - nevoľnosť, vracanie, hnačka; z centrálneho nervového systému - bolesti hlavy, závraty, tras, kŕče.

Na vyriešenie otázky možnosti predpisovania aminofylínu by sa malo objasniť niekoľko bodov:

  • uistite sa, že nejde o epilepsiu;
  • uistite sa, že klinický obraz a zmeny EKG nie sú spôsobené infarktom myokardu;
  • zabezpečiť neprítomnosť ťažkej arteriálnej hypotenzie;
  • zabezpečiť neprítomnosť paroxyzmálnej tachykardie;
  • objasniť, či v anamnéze došlo k precitlivenosti na liek.

Alternatívou zavedenia aminofylínu je nebulizačná terapia roztokmi bronchospazmolytík.

Časté chyby liečby

Pri pľúcnom infarkte u pacientov s pľúcnou embóliou je použitie hemostatických látok nevhodné, pretože hemoptýza sa objavuje na pozadí trombózy alebo tromboembólie..

Menovanie srdcových glykozidov pri akútnom zlyhaní pravej komory je tiež nevhodné, pretože tieto lieky neovplyvňujú izolovane pravé srdce a neznižujú následné zaťaženie pravej komory. Digitalizácia je však opodstatnená u pacientov s tachysystolickou formou fibrilácie predsiení, ktorá je často príčinou tromboembólie..

Indikácie pre hospitalizáciu

Ak existuje podozrenie na pľúcnu embóliu, vyžaduje sa hospitalizácia.